Covid-19 er siste sykdom av en lang rekke tilstander som påvirkes negativt med livsstilsrelaterte utfordringer som dårlig kosthold, overvekt, inaktivitet, og stress.

Hvorfor styrkes ikke aktivitetsmedisin og fysioterapien i primærhelsetjenesten når vi vet at den samfunnsøkonomiske byrden på muskel-, skjelett- og livsstilsrelaterte lidelser reduseres ved å bruke midler i den riktige enden?

En fedmeepidemi på gang

Muskel- og skjelettlidelser koster samfunnet 185 milliarder kroner årlig. Mindre belyst, men også kostbart, er overvekt og fedme. En rapport fra Menon Economics i 2019 estimerer at regningen til samfunnet er rundt 68 milliarder kr per år. I et utdrag fra rapporten kan man lese følgende: «Om lag 23 prosent av alle nordmenn over 18 år har i dag fedme, altså i underkant av en million mennesker. Norge er dessuten et av landene i Europa som har hatt størst økning i forekomst av fedme de siste årene. Det er derfor all grunn til å rope varsku om utviklingen og konsekvensene av denne epidemien.»

Det anslås i samme rapport at 3200 dør i Norge som en konsekvens av overvekt, og at antall reduserte leveår som følge av overvekt er på lik linje med alkohol og rus. Forekomsten av fedme blant nordmenn mellom 25 og 79 år med kun grunnskole, har steget fra 9 til 19 prosent – en økning på 10 prosentpoeng. Det samme mønsteret ser man hos innvandrere og i norske utkantstrøk.

Nesten en vidunderpille

Dårlig økonomi og lav utdanning er en risikofaktor for overvekt.Hva dør vi av? Av de klassiske risikofaktorene ser vi at dårlig fysisk form er en av de faktorene som gir høyest risiko for tidlig død. Satt på spissen, kan man være en godt trent overvektig røyker, og ha like god sjanse til å leve lenge som en inaktiv ikke-røyker. Motivasjonen trenger derfor ikke ligge på det å bli «slank», men heller å gjøre noe med den fysiske formen. I dag er det kun om lag 30 prosent av den voksne befolkningen i Norge som har et aktivitetsnivå i samsvar med helsemyndighetenes råd.

Fysisk aktivitet som gjøres «godt nok», er det nærmeste vi kommer en vidunderpille. Mange krefttyper kan antageligvis reduseres med opptil 30 %, samt at det kan se ut som om overlevelsesraten går opp med 25-65% hos dem som har kreft, og bruker styrke- og kondisjonstrening som en del av behandlingen.

Hjernen elsker trening

Hjerte- og karlidelser har også betydelig positiv effekt av trening. Redusert mikroinflammasjon er en viktig faktor. Mikroinflammasjonen (betennelse) oppstår antageligvis på grunn av kombinasjonen visceral fedme, for lite fysisk aktivitet og kosthold med høyt sukkerinntak. Trening reduserer i tillegg blodtrykket gjennom en mengde fysiologiske prosesser.

Hjernen vår elsker trening! Det anslås at risikoen for å utvikle vaskulær demens kan reduseres med så mye som 50 % med jevnlig fysisk aktivitet. Man blir rett og slett mer skjerpet, mer intelligent, mer oppmerksom, og mindre stresset.

Det er et stort behov for fysioterapeuter med inngående kunnskap i planlegging og igangsetting av gode treningsopplegg for disse pasientene. Trening av friske er enkelt, sammenliknet med trening av de med sykdommer. Pasientens usikkerhet, redsel, smerter, og et liv i negativ endring, krever kompetanse innenfor den biopsykososiale modellen. Styrk tilgangen til fysioterapien for et friskere og sterkere samfunn.

Andre store data fra trening og kreft viser at trening fører til større sjanse til å stå i arbeid, reduserer depresjoner (som oppstår hyppig ved kreft), forebygger bruk av andre helsetjenester, reduserer overvekt, forebygger hjerte- og kar- sykdommer, forebygger benskjørhet og muskelsvinn, og ikke minst angst og fatigue, som er en alvorlig konsekvens av kreftbehandling og -sykdom.

Fra et kreftmedisinsk ståsted så er nå mange av forskningsmiljøene verden over enig om at trening forsterker kroppens immunsystem og på den måten aktiveres til å «drepe» kreftceller. Mye av denne forskningen er prematur, men indikasjonene er likevel klare nok til at dette nå er en gjeldende arbeidshypotese som det forskes iherdig videre på. Et enkelt søk på pubmed med ordene «exercise and cancer» gir hele 22.667 treff.

Vi kan med stor sikkerhet si at resultatene fra norsk kreftbehandling med små grep og lite invasive tiltak ville fått seg et stort løft om fysisk trening hadde fått innpass i kreftpakkeforløpet. Leger og sykepleiere ved norske sykehus er under et stort økonomisk press fra ledelse. Det finnes omtrent ingen ressurser til å implementere trening. Forskningen er entydig og resultatene er strålende, men i Norge er strukturert tilnærming omtrent fraværende. Pasientene og pårørende overlates i stor grad til seg selv, med alle utfordringer det fører med seg for både fysisk og mental helse.

WHO har i 2020 kommet med nye anbefalinger angående generell fysisk aktivitet. Alle mellom 18-64 år bør ha 150-300 minutter med moderat aktivitet ukentlig, eller 75-150 minutter med intensiv aktivitet, pluss helkropps styrketrening 2 ganger per uke. Dette er nå det nye minimumet som vi i Norge ikke er i nærheten av å oppfylle. Det er vanskeligere enn noen gang for de som står utenfor det fysisk aktive samfunnet å komme i gang. Vi trenger helsepersonell med kompetanse og vi trenger dette inn på sykehusene eller institusjoner og kommunehelsetjeneste tilknyttet sykehusene. Vi trenger midler til legene og sykepleierne slik at de kan bruke tid på informasjon, henvisning og oppfølging av denne viktige delen av kreftbehandlingen, og vi trenger fysioterapeutene inn som en del av primærbehandlingen ved alle krefttyper.

Den økonomiske byrden ved å øke ressursene og implementere dette i kreftpakkeforløpet ved norske sykehus blir liten sammenlignet med fordelene ved å lykkes både samfunnsøkonomisk, kreftmedisinsk, sosialmedisinsk, aktivitetsmedisinsk og ikke minst som et direkte ledd i å redusere dødeligheten ved kreft. I 2016 regnet man med at kreft ville koste samfunnet ca 40 milliarder norske kroner. En rapport fra 2019 viste at overvekt kostet oss 68 milliarder, og muskel- og skjelettlidelser over 200 milliarder. Alle disse utfordringene er på mange måter både indirekte og direkte knyttet sammen.

Vi trenger et politisk løft med midler øremerket trening og livsstil for både behandling og forebygging. Forskningen er entydig, men de politiske tiltakene er tilnærmet fraværende.

Eierskap

Manipulasjonsteknikker har i et historisk perspektiv vært forbeholdt noen få yrkesgrupper i Norge. Det har vært sterke meninger om denne behandlingsformen, som har svingt mellom at det er virkningsfullt til at det kan være virkningsløst og direkte skadelig. I Danmark gikk Sunnhetsstyrelsen i 2015 inn for at kun leger og kiropraktorer skulle ha lisens for å manipulere ryggraden. Dette ble nedstemt i folketinget i 2016, og Danske Fysioterapeuters leder Tina Lambrecht roste folketingsflertallet som valgte å gå imot Sundhetsstyrelsen.

Eierskapet til manipulasjonsbehandling generelt og noen teknikker har vært debattert i mange land. Overraskelsen var ikke stor over engasjementet til medkollegaer da vi inviterte til kurs i «manipulasjon for fysioterapeuter».

Reaksjonene mener vi synliggjør at dette er en viktig debatt å fortsette med. Faglig med manipulasjonstiltakets uklare virkningsmekanismer, politisk med hvem som har eierskap til å utføre det. Vi har stor respekt for den historiske utviklingen og de som har arbeidet for faget og vår posisjon i samfunnet. Samtidig står vi i en fagpolitiske konflikt som vi i utgangspunktet ikke skapte, men i stor grad har arvet.

Enten vi liker det eller ikke, er det nå flere yrkesgrupper som driver med manipulasjonsbehandling. Vi mener at dette kurset og diskusjonen rundt det vil være et bidrag til å synliggjøre bredden i kompetansen til den jevne fysioterapeuten, samt den utvidete kompetansen du kan tilegne deg igjennom videreutdanning i manuellterapi eller master of science musculoskeletal physiotherapy som det heter i Australia. En toårig videreutdanning i diagnostikk og behandling via manuellterapiutdanningen vil selvsagt gi studentene en bedre innføring og trening til å i å ivareta manipulasjon enn ved en kortere kursrekke, men det er viktig å huske at manipulasjon bare er et fragment av hva en manuellterapeut er. Vi postulerer, med støtte i vitenskapen, at det ikke nødvendigvis er viktig verken for behandlingseffekt eller sikkerhet for pasienten, å bruke 2 år på å lære manipulasjon.

Manipulasjon og manuelle modaliteter

Mekanismene for manuelle teknikker er ikke fullstendig forstått. Systematiske oversikter har ulike konklusjoner og finner ingen, små eller moderate effekter. Ulike guidelines spriker når det gjelder om manipulasjon skal anbefales eller frarådes i forhold til ulike diagnoser og for ulike deler av columna. Bronfort 2010 finner mye god støtte og Posadzki i 2011 finner ingen støtte. Bialovski et al. (2009, 2018) postulerer i sin forklaringsmodell at et mekanisk stimuli kan føre til en nevrofysiologisk respons som kan føre til smertemodulering. Det foreligger en mengde litteratur angående temaet, og den vitenskapelige støtten til manipulasjon er omtrent på samme nivå som feks. akupunktur. Begge modaliteter har systematiske oversikter som blant annet fraråder tiltakene. Paul Posadzki sin systematiske oversikt av systematiske oversikter fra 2011 og Ernst fra 2006 angående spinal manipulasjon konkluderer med følgende: «Collectively these data fail to demonstrate convincingly that spinal manipulation is an effective intervention for any condition .…given the possibility of adverse effects, this review does not suggest that spinal manipulation is a recommendable treatment.»

Bialosky og Bishop skriver i sin artikkel fra 2017 om å gripe placebomekanismene som en del av all behandling vi gjør, også manuellterapi. Virkningsmekanismene kan ifølge Kong, 2013, være avhengig av pasientens innlærte tro om hva som fungerer, herunder både kultur og miljø. Teip fungerer bra for mange, mulig som følge av den innlærte mekanismen i barndommen av at trøst og plaster lindrer smerter. Mulig teipen fungerer ekstra godt når du får den med godt humør som Thomas viser til i sitt studie fra 1987. Ser du på studier om terapeuten sin tro på teknikken spiller noen rolle, så avhenger resultatet til pasienten også av at terapeuten selv har erfaring på at dette fungerer, og ikke selve teknikken (Cook 2012). For de som er sikre i sin sak om at det tar lang tid på å bli god til manipulasjon og manuelle teknikker så er det heller ingen støtte i litteraturen på dette, tvert imot, ser det ut som effekten til pasienten faktisk blir bedre hos de med kortere erfaring (Whitman 2004). Når Nim et al i 2021 og McCarthy et al i 2019 i tillegg viser at du ikke trenger å manipulere spesifikt, så faller kanskje alle argumenter for teknisk fortreffelighet for effekt bort? Saragiotte, 2016, nøytraliserer sannsynligvis også spekulasjonen rundt subgruppering av hvem som har effekt av manipulasjon. Vi kan antageligvis ikke bruke et satt kart som definerer hvem som responderer. Her blir en god anamnese, undersøkelse, diagnose med en god porsjon magefølelse kanskje avgjørende?

Oppi det hele så har pasienter ofte stor forventning til manipulasjon og manuelle teknikkers betydning for å bli bra fra en plage. Hafliðadóttir viser til at den kontekstuelle effekten(placebo) av enhver behandling i en RCT kan være så mye som 54 %.

Med alt dette som bakgrunn vil det kanskje være en fordel at fysioterapeuter som innehar en bred kompetanse innenfor den biopskosiale modellen ivaretar pasientenes ønske om manipulasjon, spesielt når risikoen er at de alternativt oppsøker tilbudet andre steder og risikerer helt andre og kanskje mer «skadelige» forklaringsmodeller. Vi tenker derfor at fysioterapeuter som ønsker, kan få muligheten til å benytte seg av dette. Vi mener videre at vår yrkesgruppe i stor grad allerede er skolert til å benytte dette trygt.

Lovlighet og sikkerhet

Det er studier som viser at kreftene vi påfører pasientene gjennom for eksempel langvarig tøyning eller mobiliseringsteknikker er like store eller større enn det vi gjør gjennom en manipulasjon. Hvor mange har hørt om en fysioterapeut som har påført en person en cervikal arterie disseksjon? Det er usikkert om det er en kausalitet (at det ene fører til det andre) mellom nakkemanipulasjon og cervikale arterie disseksjoner, for det om korrelasjonen er godt etablert (de med vondt i hodet eller nakke går til behandling) Church sin metaanalyse fra 2016 er derfor verdt å lese. Argumentet med å ikke manipulere ved en prolaps er vel også urimelig med tanke på at 87% av asymptomatiske har en protrusjon av intervertebraldisken (Nakoshima 2015)? Vi benekter ikke at det kan være en risiko, men uttrykkes den ubalansert pga. potensielt stor konsekvens? Hvor farlig er alternativene som feks. Ibux?

Andre yrkesgrupper som naprapater og osteopater som trolig får norsk autorisasjon utøver allerede denne behandlingsformen. OMI har også i en årrekke undervist artikulerings og manipulasjonsteknikker. Det er derfor vanskelig å forstå rasjonale bak de som snakker om juridiske vurderinger og mulige lovbrudd. Har ikke vi som fysioterapeuter en høy nok kompetanse for å vurdere hva som ikke er skadelig for en aktuell pasient?

Fra saken om injeksjonsbehandling har det blitt vurdert at helsepersonelloven ikke regulerer hvilke konkrete oppgaver den enkelte helsepersonell-gruppen har adgang til å utføre. Det er forsvarlighetskravet i lovens §4 som vil være utgangspunkt for vurderingen av hva det enkelte helsepersonellet kan gjøre og hvilke behandlingsmetoder vi kan benytte oss av. Innehar da fysioterapeuter den nødvendige kompetansen til å utføre manipulasjon? Hvis en legger tilgjengelig forskning til grunn og ikke egen mening så blir vel svaret ja?

Spørsmålet vi videre har stilt oss er: Hvorfor skal ikke fysioterapeuter manipulere? Svaret vårt er klinkende klart. Det finnes ikke noen grunn.

Mvh

Ole og Tord

-Kursholdere i Manipulasjon for fysioterapeuter www.fysioterapikurs.no

Ole Langeland, Fysioterapeut og manuellterapeut NMF Tord Moen, Spesialist i Manuellterapi og spesialist i Idrettsfysioterapi MNFF

Vitenskapen indikerer at 7 min med høy intensiv aktivitet daglig kan være nok. Konsekvensene av å ikke ta dette øverst på agendaen for det norske velferdssamfunnet, kan bli enorme, både økonomisk og helsemessig.

I Dagens Medisin mars 2023 trekkes det frem hvor viktig trening er for å redusere risiko for tidlig død, ved hjerte-kar sykdommer, visse kreft typer, samt som substansiell beskyttelse for en rekke sykdommer. Studiet inkluderte mer enn 30 millioner mennesker og kan trygt sies å være solid.

I debatten på NRK brukte Arbeiderpartiet og Høyre ord som «drøyt», «moraliserende» og «feil vei å gå», rundt forslaget om lovpålagt trening. At Norges to største partier nedsnakker lovforslaget, indikerer for meg manglende innsikt i den kliniske hverdagen vi som helsepersonell i førstelinjetjenesten står i. At det tiltaket som beviselig har størst effekt på samfunnets totale økonomi og helse ikke skal få ta plass i arbeidslivet, på lik linje med annen bedriftshelsemessig sikkerhet er i 2023 ikke greit.

Norsk helsevesens skyggeside

Jeg ønsker å trekke frem den største skyggesiden ved det norske helsevesenet for å understreke alvorligheten i problemet, nemlig pakkeforløpet i kreftbehandling. Ved å inkludere trening som behandling av kreft kan antageligvis 30 % flere overleve kreft. Kreftoverlevere som trener får bedre kognitiv funksjon, mindre smerter, mindre fatigue, bedre sosial funksjon og bedre søvn, mindre bruk av helsetjenester og raskere retur til arbeid, det finnes også studier som viser opp mot 72% reduksjon i spredning ved visse krefttyper for de som trener høy intensivt. Trening som medisin forsterker immunforsvaret, og kroppens egne kreftdrepende celler blir bedre i jobben sin. Ved norske sykehus eksisterer ikke trening som et organisert tilbud innenfor pakkeforløpet. Etter mitt syn er forskningen tydelig på at effekten er stor og ved å ikke ha dette som et strukturert tilbud i kreftpakkeforløpet burde pasienter og pårørende holde sykehus ansvarlige for systematisk å tilbakeholde effektiv behandling. Ved å ikke tilby og gjennomføre trening tilpasset individets fysiske form, før, under og etter den medisinske intervensjonen overholdes ikke paragraf 4 i helsepersonelloven. Helsepolitikere og sykehusdirektører som overser dette, bør stilles ansvarlig inntil dette er på plass. Dette handler ikke om moralisering, dette handler om liv og død for pasienter og pårørende. Er trening som medisin, her også, «feil vei å gå» eller for «drøyt»?

En økonomisk krise

Hvis helsemessige argumenter ikke er nok, norsk BNP i 2022 var på 1.445 milliarder. Sykdom og plager som alle kan relateres til livsstil koster Norge til sammen 709 milliarder norske kroner. Hjerte og kar koster 130 milliarder, kreft 40 milliarder, fedme 238 milliarder, muskel- og skjelett 255 milliarder og diabetes type 2 46 milliarder. Da er ikke demens eller psykisk sykdom inkludert (risiko for vaskulær demens kan reduseres med 50% om du trener).

Regjeringens helsebudsjett ligger på mer enn 400 milliarder kroner. 97 % av dette går til behandling, men KUN 3 % finner veien til forebygging. Lovpålegg trening før det er for sent. Det norske samfunnet har ikke tid og råd til å vente på at det skal bli politisk korrekt å ha trening på matpakka.